Lydia Rohr
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Anamnese-Kind
Angaben zu Ihrem Kind
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
Schulklasse
Schule
Vornamen, Nachnamen der Eltern
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon (Eltern) privat
Unser Termin ist am:
Zeiten der Erreichbarkeit
Handynummer (Eltern) *bitte unbedingt angeben
E-Mail (Eltern)
Familienherkunft
Prägende negative Erinnerungen Ihres Kindes?
Stellung in der Geschwisterreihe
Frühe Verluste in der Familie?
Wie ist die Schwangerschaft mit Ihrer Tochter/Sohn verlaufen?
Wie war die Geburt und die Zeit danach?
Angaben zum Problem
Problem benennen
Problembeschreibung
Wie lange leidet Ihr Kind unter dem Problem (auch schon mit leichter Ausprägung)?
Wann hat sich das Problem deutlich verstärkt?
Falls vorhanden Diagnosen, bisherige Therapien
Vorbehandlungen (Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg)
Medikamente (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel etc.)
Dosierung, Dauer
Was Ihnen selbst noch wichtig zu sagen ist
Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten eines Kindes & der Behandlungsvertrag auf der Grundlage des § 630 BGB
Vereinbart ist das Honorar pro Beratungsstunde von 130,--Euro. Das Honorar ist sofort in bar fällig.
Auf Wunsch erstelle ich für den Erstattungsantrag an die Beihilfe bzw. Ihre private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung (PKV) eine Rechnung.
Eine Gewähr für die volle Übernahme der Kosten durch die Versicherung kann nicht übernommen werden, da Erstattungen von Einzelfallentscheidungen abhängig sind und die Erstattungsfähigkeit je nach Krankenversicherung unterschiedlich ist.
Der Behandlungsvertrag besteht zwischen der behandelnden Heilpraktikerin und der/dem Patient*in und ist unabhängig von der Erstattungspraxis der Versicherung. Die Verantwortung für die Klärung der Kostenübernahme liegt bei der/dem Patient*in.
Terminabsagen müssen so rechtzeitig wie möglich erfolgen, jedoch spätestens 48h vorher. Danach wird der Termin mit einer Ausfallgebühr für Kinder bis 19Jahre von 50,-- Euro in Rechnung gestellt.
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