Anamnese-Kind – Praxis Lydia Rohr

Angaben zu Ihrem Kind

Vorname, Nachname

Geburtsdatum

Schulklasse

Schule

Kindergarten, Zeitraum von bis

Vornamen, Nachnamen der Eltern

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon (Eltern) privat

Unser Termin ist am:

Zeiten der Erreichbarkeit

Handynummer (Eltern) *bitte unbedingt angeben

E-Mail (Eltern)

Familienherkunft

Traumatische Ereignisse bei den Großeltern als Erwachsener/ in der Kindheit ?

Traumatische Ereignisse bei den Eltern als Erwachsener/ in der Kindheit ?

Prägende negative Erinnerungen Ihres Kindes?

Stellung in der Geschwisterreihe

Frühe Verluste in der Familie?

Wie ist die Schwangerschaft mit Ihrer Tochter/Sohn verlaufen?

Wie war die Geburt und die Zeit danach?

Angaben zum Problem

Problem benennen

Problembeschreibung

Wie lange leidet Ihr Kind unter dem Problem (auch schon mit leichter Ausprägung)?

Wann hat sich das Problem deutlich verstärkt?

Falls vorhanden Diagnosen, bisherige Therapien

Vorbehandlungen (Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg)

Medikamente (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel etc.)

Dosierung, Dauer

Was Ihnen selbst noch wichtig zu sagen ist

Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten eines Kindes & der Behandlungsvertrag auf der Grundlage des § 630 BGB

Vereinbart ist das Honorar pro Beratungsstunde von 130,- Euro. Das Honorar ist sofort fällig, zahlbar per EC-Karte (Girocard).

Auf Wunsch erstelle ich für den Erstattungsantrag an die Beihilfe bzw. Ihre private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung (PKV) eine Rechnung.

Eine Gewähr für die volle Übernahme der Kosten durch die Versicherung kann nicht übernommen werden, da Erstattungen von Einzelfallentscheidungen abhängig sind und die Erstattungsfähigkeit je nach Krankenversicherung unterschiedlich ist.

Der Behandlungsvertrag besteht zwischen der behandelnden Heilpraktikerin und der/dem Patient*in und ist unabhängig von der Erstattungspraxis der Versicherung. Die Verantwortung für die Klärung der Kostenübernahme liegt bei der/dem Patient*in.

Terminabsagen müssen so rechtzeitig wie möglich erfolgen, jedoch spätestens 48h vorher. Danach wird der Termin mit einer Ausfallgebühr für Kinder bis 20 Jahre von 50,- Euro in Rechnung gestellt.

Hiermit erkläre ich mich mit den obenstehenden Bedingungen einverstanden.