Anamnese – Praxis Lydia Rohr

Angaben zur Person

Vorname, Nachname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon privat

Unser Termin ist am:

Zeiten der Erreichbarkeit

Handynummer

E-Mail

Ausgeübter Beruf

Arbeitgeber

Familienstand

Vorname des Partners/ der Partnerin

Namen und Alter der Kinder

Familienherkunft

Prägende negative Erinnerungen?

Leben Deine Eltern noch?

Wenn nein, wann sind sie gestorben?

Nenne alle Geschwister in der Reihenfolge mit ihrem Alter

Frühe Verluste in der Familie?

Angaben zum Problem

Problem benennen

Problem beschreiben

Wie lange leidest Du unter dem Problem (auch schon mit leichter Ausprägung)?

Wann hat sich das Problem deutlich verstärkt?

Wann tritt das Problem auf, wann wird es stärker oder schwächer? (in Stichpunkten)

Was wird durch das Problem/die Krankheit (in Deinem Leben) verhindert?

Welche Gefühle löst das in Dir aus?

Wozu zwingt Dich das Problem/die Krankheit?

Diagnosen, bisherige Therapien?

Vorbehandlungen (Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg)

Medikamente (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel etc.)

Dosierung, Dauer

Orthopädische Probleme, wenn ja, welche?

Erfahrungen mit Entspannungsmethoden?

Behandlungsziel

Sind traumatische Ereignisse der Eltern (Kinderheit/ Erwachsen) und Großeltern bekannt, welche?

Was wissen Sie von Ihrer Schwangerschaft/ Geburt?

Schreiben Sie schwierige Ereignisse der Kindheit und Jugend auf?

Was würde sich in Deinem Leben ändern, wenn Du Dein Problem überwunden hast?

Welche Verhaltens- und Gewohnheitsänderungen und welche Änderungen Deines Lebensstils würden helfen, Dein Ziel zu erreichen?

Woran kannst Du unzweifelhaft erkennen, dass Du Dein Ziel erreicht hast?

Allerwichtigstes im Leben?

Größtes Hobby/größte Leidenschaft?

Glaube an eine höhere Kraft?

Zukunft

Was gewinnst Du, wenn Du das Problem behälst?

Was wirst du verlieren, wenn Du gesund wirst/Deine Beschwerden los wirst?

Gibst es andere negative Konsequenzen, Ängste, Umstände, die einer Heilung entgegenstehen?

Was kannst du zu Deiner Heilung beitragen?

Welche Dinge solltest Du kurzfristig tun?

Welche Dinge solltest Du langfristig tun?

Falls es weitere wichtige Ereignisse gibt, die ich nicht erfragt habe, bitte noch dazu schreiben

Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten & des Behandlungsvertrages auf der Grundlage des § 630 BGB

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiere diese.

Vereinbart ist das Honorar pro Beratungsstunde von 130,- Euro. Das Honorar ist sofort fällig, zahlbar per EC-Karte (Girocard).

Auf Wunsch erstelle ich für den Erstattungsantrag an die Beihilfe bzw. Ihre private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung (PKV) eine Rechnung.

Eine Gewähr für die volle Übernahme der Kosten durch die Versicherung kann nicht übernommen werden, da Erstattungen von Einzelfallentscheidungen abhängig sind und die Erstattungsfähigkeit je nach Krankenversicherung unterschiedlich ist.

Der Behandlungsvertrag besteht zwischen der behandelnden Heilpraktikerin und der/dem Patient*in und ist unabhängig von der Erstattungspraxis der Versicherung. Die Verantwortung für die Klärung der Kostenübernahme liegt bei der/dem Patient*in.

Terminabsagen müssen so rechtzeitig wie möglich erfolgen, jedoch spätestens 48h vorher. Danach wird der Termin mit einer Ausfallgebühr für Erwachsene von 99,- Euro in Rechnung gestellt.

Hiermit erkläre ich mich mit den obenstehenden Bedingungen einverstanden.